❑ 제출 서류 목록

연번	구분	내용	비고
1	지역위원장 신청자 추천 지역위원회 명부 시도당 확인서 1부	양식참고 모든 직책 겸직 불가
2	지역위원장 후보자 신청서 1부	양식참고
3	개인별 기록카드 1부	장애여부 : 장애인등록증(해당자만) - 대표경력 증명서(2개 이내) - 정당 및 사회경력 증명서(해당자만) ※ 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효 - 공직선거 출마경력(선거명, 선거구, 득표수, 득표율 등) - 본인소개(A4 두 장 이내)
4	주민등록등본 1부	- 방문 발급 : 시․구․군청 / 읍․면․동 주민센터 접수 - 온라인 발급 : 정부24홈페이지 발급(www.gov.kr) ※ 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효
5	후보자접수비 납부증명서 (이체확인증) 1부	이체확인증 : 접수비 납부 후 은행 발급 후보자 접수비 납부증명서 : 이체확인증 지참하여 중앙당 총무지원국 방문 발급
6	지역위원장 후보자 서약서 1부	양식참고
7	최종학교 졸업증명서 1부	- 발급기관 : 국내학력(출신학교, 교육청, 공인된 증명서 발급기관), 외국학력(출신학교 또는 해당 국가에서 인정하는 증명서) ※ 외국학력인 경우 번역문 및 번역문에 대한 공증서 함께 제출 (번역문과 공증서는 원문과 하나의 파일로 만들어서 제출)
8	범죄경력 소명서 1부	- 범죄 및 수사 경력이 있는 경우, 반드시 소명서 작성 후 제출 - 소명서는 해당 범죄(및 수사경력)에 대한 구체적인 사실과 경과를 진술할 것 - 항목별로 별도 기술해야 하며, 항목이 많을 경우 별지 추가 기술 가능 ※ 범죄경력회보서 발급시스템 접속 통해 확인되는 개인범죄경력 일체에 대한 소명 작성 (반드시 범죄경력회보서 발급시스템 통한 개인범죄경력 확인 요망)
9	개인정보 제공동의서 1부	양식참고
10	타당당적말소 서약서 1부	- 타당 탈당증명서(해당자만) 발급처 : 탈당한 정당의 사무처 ※ 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효
11	신청자대리인 위임장 1부	- 대리신청 시 - 후보자 인감증명서 제출

지역위원장 후보자 추천 지역위원회 명부 시도당 확인서

※ 당원 가입 필수 ※

연번	위촉	직책	성명	생년월일	성별	주요경력(2개)	비고
1	필수	지역위원장	홍길동	88.06.01	여	- 제0대 서울시의원 - 21대 총선 종로구 출마
2		부위원장
3		기득권담합세력 혁파특별위원장
4		기후위기 특별위원장
5		공공부문혁신 특별위원장
6		여성위원장					전국
7	선택 (14명 이상 필수)	부동산대책 특별위원장
8		생애기본소득 대책특별위원장
9		금융혁신 특별위원장
10		지역주권강화 특별위원장
11		국회혁신 특별위원장
12		정당혁신 특별위원장
13		생애직업교육 특별위원장
14		청년위원장					전국
15		시니어위원장					전국
16		장애인위원장					전국
17		농어축산민 위원장					전국
18		노동위원장					전국
19		직능위원장					전국
20		대학생위원장					전국
21		인권위원회장					상설
22		국방안보위원장					상설
23		평화통일위원장					상설
24		지역균형발전 위원장					상설
25		지방자치분권 위원장					상설
26		법률위원장					상설
27		대외협력위원장					상설
28		재외국민위원장					상설
29		사회적경제 위원장					상설
30		다문화행복 위원장					상설
31		스마트정당 위원장					상설
32		자원봉사위원장					상설
33		기타

위와 같이 위촉하며                     시도당에 확인하였음

시도당 직인

[작성 유의사항]

1. 지역위원회 위촉은 반드시 책임당원으로 하여야 함.

2. 책임당원 유무는 관할 시도당에 열람하여 꼭 확인.

3. 책임당원이 아닐 경우, 당원가입서에 책임당원(1,000원 이상 당비 납부) 약정하여 시도당에 제출, 가입.

4. 시도당을 통해 책임당원 유무 확인 후 시도당 직인을 받아 중앙당 제출.

5. 필수 6개는 당의 정책과 노선을 반영한 특별위원회이므로 전국회의 참석 등 실제 활동할 수 있는 위원장으로 위촉.

6. 기타는 지역 현안을 반영한 특별위원회 구성 가능함

지역위원장 후보자 신청서

1. 신청 선거구 :

2. 성    명 :

3. 주민등록번호 :

4. 주  소 :

5. 전화번호 :

본인은 상기 선거구에 민생당 지역위원장을 신청합니다.

년       월       일

신청인             (인)

민생당	중앙당 귀중

개인별 기록카드

신청 선거구			시 ‧ 도 선거구
성 명		(한글) (한자)							성 별						사 진 (5cm × 7cm) (칼라 명함판 인화사진)
									본 관
출생지									종 교
주민등록번호									장애여부
본 적
현 주 소		(우)
직업 및 직책		직 업						직위							휴대전화
		주 소		(우)											사무실
															자 택
															e-mail
병역	복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
	군 번									제대구분
	군 병 과				계급					면제사유
최종학력		학 교 명											소재지			비 고
		(전공 : )														(중퇴, 수료, 졸업)
증명 가능한 대표경력 (2가지 기재 / 현·전직 구분필수) ※ 여론조사 用						◦
						◦
전과기록		(※범죄경력 있을시 소명서 작성 / 없을시‘없음’기재) 1. 2. 3. 4.

학력	기 간			학 교 명				소재지	비 고
				초등학교
				중 학 교
				고등학교
				대 학 교 (전공 : )					(중퇴,수료,졸업)
				대 학 원 (전공 : )					(중퇴,수료,졸업)
	※ 박사학위명 :
정당및사회경력	기 간					근무 및 활동내용			직 위
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
	~
가족관계	성 명	관계	연령		최종학력		직업(상세히)			비 고

당내 교육 참가 실적	기 간		교 육 과 정				비 고
	~
	~
	~
당적변경	보유 기간			정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명		득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속 정당명
	선거( 년)			표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)			표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)			표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)			표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)			표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)			표/ 표 ( %)		위/ 명

본인소개

주요지지기반
지역활동내용
위 사실과 틀림없음을 증명함 년 월 일 신청인 (인)

지역위원장 후보자 서약서

본인은 지역위원장 공모에 임하면서 당의 결정을 절대 승복함은 물론아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

1. 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀질 경우에는 그 신청을 무효로 한다.

2. 지역위원장 공모 신청 제반서류는 본인이 직접 작성하였으며, 당의 결정과정과 그 결과에 대하여 절대로 이의를 제기하지 않는다.

3. 지역위원장에서 탈락되더라도 제반 신청서류 및 납부한 신청비 등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

4. 지역위원장으로 확정되더라도 도덕성 등에 관한 중대한 부적격 사실이 추가로 발견됨으로 인하여 당이 지역위원장 확정취소를 결정하는 경우 이에 승복한다.

5. 이러한 서약에도 불구하고 위 사항들을 어길 경우, 당이 결정하는 어떠한 조치에도 따를 것을 다짐한다.

년      월      일

서 약 인                  (인)

입 회 인                  (인)

입 회 인                  (인)

민생당	중앙당 귀중

범죄경력 소명서
죄명 :		결과 :		확정일자 :
소명 내용
죄명 :		결과 :		확정일자 :
소명 내용
죄명 :		결과 :		확정일자 :
소명 내용
죄명 :		결과 :		확정일자 :
소명 내용
죄명 :		결과 :	확정일자 :
소명 내용

※필수 확인 : 범죄경력회보서 본인확인용 열람 후 누락 없이 모든 내용을 기재. 추후 고의 누락 혹은 허위사실로 밝혀질 시 그 신청을 무효로 함

개인정보제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제10조의 규정 등에 따라 인사담당기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년     월     일

□ 본    인

성    명 :                (서명)     주민등록번호 :

한자성명 :                          영문성명 :

자택전화 :                          휴대전화 :

e-mail :

직    장 :                          직    위 :

직장전화 :                          연락가능팩스 :

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실수 있습니다.)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명

민생당	중앙당 귀중

타당당적말소 서약서

정당법 제42조(강제입당등의 금지)제2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 따라 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음

본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용함

② 본인은 타당의 당적을 오늘(     년   월   일) 현재 “탈당증명서 수령” (또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용함 (*탈당 증명서 또는 탈당계 내용증명 제출)

2020년    월    일

서 약 인                  (인)

민생당	중앙당 귀중

신청자 대리인 위임장

(*후보자 인감증명서 첨부)

1. 대리인 성명 :

2. 생년월일 :           년    월    일(만    세)

3. 주민등록번호 :

4. 연 락 처 :

5. 주    소 :

위 사람을 지역위원장 공모 신청인 _____________ 의 대리인으로 위임합니다.

년    월    일

신 청 인                (인)

민생당	중앙당 귀중